[手術微解封]
腎臟內科陳約任學長轉介一位外院診斷腎結石的病患，這位74歲女性是院內長官的親戚。
當下向長官解釋標準治療是經皮腎造廔取石手術，另外的選擇是軟式輸尿管鏡手術，但是目前三級警戒下本院規定廠商無法跟刀，建議盡快處理。
沒想到在手術前，醫院規定鬆綁，廠商只要符合打疫苗快篩等條件就可以進手術室。長官第一時間打給我希望改成軟式輸尿管鏡，因為親戚只有一個腎臟，不希望在腎臟打洞。
在開刀房同仁、麻醉科同仁與廠商的協助下，微解封後的第一台軟式輸尿管鏡順利開始。
早上門診過後直奔刀房，原本最壞的打算是開不下來要做經皮腎造廔手術，如果弄不好敗血症或是讓病人洗腎說不定要離職。
幸好最後順利把結石粉碎，病人沒有術中休克。
隔天查房，阿嬤覺得沒有不適，順利出院。
案例分析
什麼是結石呢？
結石可以想像成尿垢。腎臟位於人體背側，肋骨下緣，是過濾血液，製造尿液的器官。腎臟就像濾水器一樣，血流到腎臟會被腎臟過濾變成尿。
尿液由腎乳頭分泌，流入排水管，依序經過腎盞、腎盂，最後經由輸尿管排入膀胱。
就像馬桶太久沒沖會有尿垢產生一樣，腎臟裡分泌尿液的腎乳頭也會有尿垢堆積，這就是腎結石．
石頭掉落到輸尿管稱為「輸尿管結石」。
依照目前泌尿科治療準則，2公分以上的腎臟結石，標準治療還是經皮穿腎取石術(腎造廔取石手術)，也就是在腰部打洞進去腎臟拿石頭。
而1到2公分的腎結石以及上段輸尿管結石，較佳的手術治療方式是輸尿管內視鏡碎石。
40年前技術不發達的時候，腎結石是這樣拿的：
這一刀下去，不只結石連腎臟都去了半條命，所以這個病人現在右腎萎縮到看不到了。
下列則是現代的 4 種碎石手術方式：
● 輸尿管鏡碎石術 (ureterorenoscopy, URS +/- Lithotripsy or stone manipulation, URSL = URS-SM)
（Ureteroscopic Lithotripsy）泛指硬式輸尿管內視鏡，這根長長的內視鏡就像做胃鏡一樣，沒有傷口，在麻醉下由尿道進入膀胱→輸尿管→腎臟。當結石阻塞輸尿管造成劇烈腰、腹疼痛或是嚴重腎積水；輸尿管鏡可以經尿道進入輸尿管，於「直線射程上」併用雷射擊碎結石，有效清除結石、解決阻塞，也可以擴張輸尿管、進行腫瘤切片、雙J導管置放。
手術擺位：基本上是結石臥位(Lithotomy position)
住院：沒有感染風險的病人絕大多數可以門診手術，做完回家；也可以住院觀察。
● 經皮腎臟造廔取石術（Percutaneous Nephrolithotomy）
全身麻醉下，在背部開一個大約 1-1.5 公分的傷口，建立通道進入腎臟內部，內視鏡把石頭擊碎取出。對於鹿角狀的巨大腎結石此為較佳的治療方式，因為鹿角石是感染性結石，就如同細菌們的珊瑚礁，結石復發率直接與結石清除正相關，術中有沒有把細菌的老巢拿乾淨直接影響是否復發。
併發症：感染甚至敗血症、術中出血甚至需當場切腎、每打一個洞腎功能喪失1/4。其他併發症包含打洞打到肺部造成氣胸、血胸必須放胸管；打洞打到腸子直接大便噴出來，必需暫時放引流管當腸造廔排大便；術後腎臟出血/動脈瘤需去放射科做動脈栓塞，術後傷口感染。
江湖傳說有長庚醫師直接打洞進下腔靜脈(IVC)，病人手術台上死亡。(事主是我某任老闆)
近年來發展出mini-PCNL, micro-PCNL, 讓洞越來越小，但是還是要打洞。
手術擺位：俯臥(prone)或側臥(lateral)
麻醉：可以局部麻醉打洞，但是鏡子轉彎病人受不了，石頭拿不乾淨，絕大多數需要全身麻醉。
住院：大多要住院觀察、抗生素治療、輸血
下面這是一個35歲女性8年前鹿角石手術，但是殘留鹿角石感染與皮膚形成廔管，她換藥換了8年，經歷無數次清創，最後還是切腎。
● 逆行性腎內手術 / 軟式輸尿管鏡手術（Retrograde
Intrarenal Surgery）
軟式輸尿管鏡手術，是一種無傷口的經尿道內視鏡手術。器械的前端可以彎曲 270 度，深入
腎臟內部檢查病灶，讓結石無所遁形，是處理複雜腎臟結石的新利器。
軟式輸尿管鏡手術與經皮腎臟造廔取石術相比，沒有傷口不會留疤、出血量少、輸血機率低、以及恢復速度快，甚至不需住院是軟式輸尿管鏡相對的優點。
尤其是雙側腎結石、結石散落腎臟各處沒辦法只打一個洞，或是太過肥胖無法經皮取出軟式輸尿管鏡反而有優勢。
巨大結石能與經皮腎臟造廔取石術同時進行，減少手術時間、降低併發症，提高結石清除率。
懷疑上泌尿道腎盂腫瘤的病患，也可以用軟式輸尿管鏡進行診斷性切片或是雷射燒灼治療以及術後的追蹤。尤其是泌尿道上皮癌但是腎功能差，如果依照標準治療「切除一顆腎臟」，病患會面臨可能要長期洗腎的風險，這時軟式輸尿管鏡雷射燒灼是另一個選擇。
缺點：軟式輸尿管鏡手術是自費手術，適合經濟較無負擔者選擇參考，而且結石是容易復發的疾病，巨大結石可能必須分次清除，因為價格高昂病患不一定能接受同一顆石頭開刀2次以上，術前與醫療團隊進行充份溝通較能避免醫療糾紛。
手術步驟
病患依照手術需求可能會維持像生產一樣的結石臥位、俯臥或像「約翰走路」一樣的姿勢(Galdakao-modified supine Valdivia position)。全身麻醉下，醫師藉由硬式輸尿管鏡或移動式 X 光機 (Mobile C-arm X-ray System) 的導引，順著導線置放輸尿管通路導管鞘，簡單的說就是放一根 1 公尺長的吸管從尿道經過膀胱、輸尿管到腎臟，建立讓軟式輸尿管鏡進出的通道。接著用軟式輸尿管鏡及雷射，將腎結石原地粉碎 (dusting) ，之後隨尿液排出，或是當場用取石網取出。結束手術前會用內視鏡目視或是移動式 X 光機檢查結石是否有清除乾淨。術後可能會置放暫時性的輸尿管支架 ( 雙 J導管 ) 與導尿管以確保尿路暢通。導尿管藉由水球固定於膀胱內，術後不久就可以拔除，雙丁型管會依照臨床判斷決定拔除時間。
併發症：除了與硬式輸尿管鏡相同的併發症以外，由於結石內都是細菌且術中為了讓視野清晰需灌水，手術時間越長，病人敗血症與術中休克的機率越高。
手術擺位：基本上是結石臥位(Lithotomy position)
麻醉：極少數情形下可以局部麻醉，絕大多數需要半身或全身麻醉。
住院：沒有感染風險的病人可以門診手術或住院觀察。
● 雙鏡聯合碎石手術：（Endoscopic Combined IntraRenal
Surgery, ECIS）
巨大或複雜腎結石可以併用經皮腎臟造廔取石以及軟式輸尿管鏡手術，軟式輸尿管鏡深入腎臟各角落擊碎結石，再經腎臟鏡通道快速取出結石。提升結石清除效率同時減低併發症。
前文提到鹿角石是感染性結石，結石復發率直接與結石清除正相關，術中有沒有把細菌的老巢拿乾淨直接影響是否復發。經皮腎造廔手術雖然是標準治療，但是仍有打洞角度限制無法清除特定角度結石，需要二次手術的尷尬情形；而軟式輸尿管鏡雖然角度廣但是效率低，可能沒清多久病人就休克需要停止手術。
因此雙鏡聯合手術結合了經皮腎臟造廔取石高效率以及軟式輸尿管鏡高清除率的優點，先讓經皮腎臟造廔取石清除大部分結石，再用軟式輸尿管鏡撿尾刀清掉剩下結石。
不會發生想打某個角度結石硬扳腎臟鏡結果腎臟裂開的情形。
既可以讓病患在一次手術中清除最大量結石減少復發機率，也可以避免手術時間太長休克進加護病房。
當然如果金錢不是問題，多做幾次軟鏡也可以避免腎臟被打這個洞。
手術擺位：俗稱約翰走路(Galdakao-modified supine Valdivia position)
麻醉：全身麻醉。
住院：同經皮腎臟造廔取石術。
回到本例，這位74歲女性腎結石超過2公分，依照健保規範無法打體外震波碎石，硬式輸尿管鏡無法清除結石，標準治療應該選擇經皮腎造廔腎臟鏡碎石。但是考慮到病患只有一顆腎臟，家屬選擇軟式輸尿管鏡碎石保存腎功能。
考率到有可能做經皮腎臟造廔取石術，病患採用全身麻醉
一開始擺結石臥位，在順利置放導管鞘看到結石後心中就確定手術可以順利完成了。
術後抽血進步、生命徵象穩定，病患順利於隔天上午出院。
