外傷急診案例反省
ATLS案例反省(2021-5-21夜班案例)：
約23:00，隔壁守內科的GS吳俊廷學長跑來：
「陳昭安，X醫院急診要轉一個車禍GCS 7分的，他說他們沒有CT(電腦斷層)那是我們急診部長在那裡支援值班，我不敢拒絕他。」
00:10病患準時出現，全身焦黑還以為是燒燙傷，進看才發現是黑人。
30歲男性，明道大學大學生，現場是交流道附近兩台機車相撞，倒臥失去意識。
身上什麼都沒有，沒有呼吸道、沒有iv line ，看起來是對方急診門口直接轉院的狀態。
Airway：確定呼吸道通暢，必要時插管
病人顏面撕裂傷從人中往下整個上顎裂開，上牙齦項假牙一樣可以搖動，顏面怕是整個碎了，不過第一眼看流血沒很嚴重
breathing：提供氧氣、協助通氣
雙側胸廓起伏平均
circulation：評估是否休克
血壓到是還好
Disability：評估意識狀態(GCS)、活動四肢
除了意識不清以外，病人四肢力氣蠻大的，還會用手抓我們
Exposure：將患者暴露，但要避免失溫
補充：昏迷指數
一、睜眼反應(Eye
Opening) ：
E4 :眼睛自發性的睜開著。
得4分
E3 :眼睛對聲音會睜開。（譬如叫他，他會睜開眼睛）得3分
E2 :受痛刺激時會睜開眼睛。（譬如捏他，他會睜開眼睛）得2分
E1 :怎麼刺激，眼睛都不會睜開。（反應喪失）得1分
二、言語反應
(Best Verbal response)：
V5 :言語正常。得5分
V4 :言語判斷力喪失。胡言亂語。得4分
V3 :嗜睡，說幾句就昏睡。得3分
V2 :有出聲，但只是呻吟。得2分
V1 :怎麼刺激都不出聲。（言語反應喪失）得1分
插氣管內管(endo)：標註T，所以會有2T這個表示方式
三、動作反應
(Best Motor Response)：
M6 :可遵照指示動作。（譬如要他舉手，就會舉手）得6分
M5 :神智尚可知道痛在何處。（捏他，他手會來揮開你的手）得5分
M4 :對痛的刺激只有退縮反應。（捏他，他只會手彎起來，像胎兒）得4分
M3 :大腦皮質功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩手向上扭曲。得3分
M2 :大腦、中腦都功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩手向下扭曲。得2分
M1 :什麼反應都沒有。得1分
外傷專科護理師(NP)們熟練的圍上去完成ABCDE，我只剩開醫囑單的功能。很快的病人就被推去做電腦斷層。在斷層室一看，除了顏面骨折以外，沒有顱內出血。
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後送彰基CT報告對獎：的確沒有顱內出血，算是及格了吧。 Impression: > Skull base
fracture, comminuted fracture
of
nasal/maxilla/palate/vomer/ethmoid/temporal/sphenoid bones
and bilateral tripod
fractures are noted
with hemosinus. > Subcutaneous hematoma
and swelling at
right forehead and
bilateral face. > Fracture involves
bilateral lamina papyraceas
with medial herniation
of the medial
rectal muscle of
right eye and
suspicious dysconjugate eyes.
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做完斷層，病患血氧濃度就開始望下掉，90%→80%→70%...
這時終於要插管了，沒想到2個NP在影像導引下還是插不進去，病人也因為血塊塞住呼吸道，血氧掉到10%，吳俊廷學長這時也被np call來幫忙，在他挑管的時候
「沒了」病人脈搏摸不到了。
護理師開始壓胸，打了第一支epinephrine，千鈞一髮之際，學長插上管了，病人也開始有脈搏，只急救了不到1分鐘。
生命徵象穩定後，我幫病人掃了外傷腹部超音波F.A.S.T ( Focused Assessment with Sonography for Trauma ) ，看起來沒有腹內出血、沒有肋膜積液。
檢驗報告顯示病患抽血
酒精濃度299.2 mg/dL
(1)潛在毒性濃度為＞100 mg/dL
(2)危險濃度：＞250 mg/dL
(3)致命濃度：＞400 mg/dL
白血球1.8 K (WBC 18.26K, seg 78%, band 3.0%)
GPT 115，肝指數由於沒有之前的數值不知道是以前就這麼高還是肝臟外傷造成。
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後送彰基CT報告對獎： 的確沒有腹內出血，算是及格了吧。 > No definite
laceration of the
liver, spleen, pancreas.
> No definite
active contrast medium
extravasation or hematoma
in the peritoneal
cavity. > Ill-defined low
density lesions in
bilateral kidneys (Se5
Im33~36), suspect renal
infarction or due
to renal contusion.
> Consolidation in
LLL of lung,
probably lung collapse
or obstruction pneumonitis. > Mixed ground
glass patchy and
consolidation in RLL
of lung, probably
infection process, DDx:pulmonary hemorrhage. > Post nasogastric
tube in place. > Post foley
catheter insertion. |
這下慘了，沒有人要收。
急診最重要的就是動向，沒有肺內臟器損傷、氣血胸、顱內出血，要一般外科、胸腔外科、神經外科收住院是很困難了。
吳俊廷學長「你管他，轉彰基叫整形外科收阿」
交班過後，由於彰基是醫學中心，無法拒絕轉診，對方沉默了一下還是幫我們接收這個病人，萬分感謝。
出去病情解釋的時候，看到有四個明道大學的教官在外等候，他們也很無奈吧。
等候已久辛苦的警察先生告訴我們，對撞的另一位是本國籍中年男性，轉他院後已經往生了。
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後送彰基CT報告對獎： 1. Fracture of
bilateral pterygoid plates/anterior lateral
wall of bilateral
nasal fossas/zygomatic arch/orbital floor
suggest combined bilateral
Lefort I/II/III fracture.
2. Fracture of
mandible symphysis/hard palate |
反省：應該第一時間就要先插管，病患來的時候E2V1M5，口中有大量血塊，血氧勉強90應該是要先插管的，我沒有別人會插，但決定可以快一點。這次只能算運氣好。
補充Lefort I/II/III
fracture
藍色的線斷掉是level I
紅色的線斷掉是level II
紫色的線斷掉是level III
Fig.
41-1
Classification
of Le Fort fractures.
(From
Bagheri SC, Jo C: Clinical review of oral and maxillofacial surgery , St Louis,
2008, Mosby.)
這個病人三線都斷了
