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攝護腺肥大 │ 前列腺肥大│prostate hyperplasia

撰文： 陳昭安 醫師 攝 護 腺 肥 大     65 歲 陳伯伯平常小便就需要用力，晚上睡著以後，需要起床四到五次上廁所，這次因為感冒去診所拿藥，吃藥當天晚上突然尿不出來掛急診插尿管。回診時，醫生說他有攝護腺肥大的問題。 什 麼 是 攝 護 腺 ...

撰文：陳昭安醫師

攝護腺肥大

    65歲陳伯伯平常小便就需要用力，晚上睡著以後，需要起床四到五次上廁所，這次因為感冒去診所拿藥，吃藥當天晚上突然尿不出來掛急診插尿管。回診時，醫生說他有攝護腺肥大的問題。

什麼是攝護腺呢？

    攝護腺又稱為前列腺，位於膀胱出口包圍著尿道，成熟攝護腺大約20到25克 (1cc/g)，體積約水煮蛋大小。

  攝護腺主要由腺體與平滑肌構成，會分泌可以液化精液的蛋白酶(PSA)、以及前列腺液。所謂的良性攝護腺肥大，其實是攝護腺上皮與基質細胞增生造成的細胞總數增加。

為什麼會攝護腺肥大呢？

    目前對於攝護腺增生的機轉還不是完全清楚，已知與雄性素和生長因子有關。雄性素本身不會造成攝護腺肥大，卻是攝護腺生長所必需的因子。

如果在青春期前去勢，則一生都不會有攝護腺增生的問題。攝護腺和其他接受雄性素調控的器官不同，攝護腺的雄性素受器終其一生都對雄性素的刺激有反應，因此只要夠長壽，所有男性都會遇到攝護腺肥大的問題。

    相反的，陰莖在青春期後，雄性素受器表現量就降到可以無視，所以陰莖不會越老越大。

人與狗是目前已知唯二會自然發生攝護腺增生的物種，但是在狗身上攝護腺增生造成的膀胱阻塞與下泌尿道症狀卻十分少見，原因可能是人的攝護腺有包膜。攝護腺包膜像蛋殼一樣限制了攝護腺增生的空間，進一步惡化了攝護腺向內對尿道的壓迫。

攝護腺肥大也有體染色體顯性遺傳的傾向， 60歲以前接受攝護腺手術的人以及有攝護腺肥大家族史的人有比較高的風險。

    除了年齡與遺傳是比較確定的因素以外，抽菸、肥胖、高BMI、缺乏運動可能與攝護腺肥大有關；有攝護腺肥大的族群也常有高血壓與勃起功能障礙。目前沒有證據顯示飲食與攝護腺肥大有關。

    護腺肥大本身是良性疾病，不是所有的下泌尿道症狀都與攝護腺有關，但是攝護腺肥大造成的膀胱出口阻塞可能會伴隨頻尿、急尿與夜尿，其中夜尿是最難以忍受的症狀。嚴重的話會造成反覆血尿、慢性或急性尿滯留、膀胱功能代償失調、尿液回堵造成腎水腫甚至腎衰竭。攝護腺的大小與症狀不一定直接相關，許多男性在40歲開始就有攝護腺增生，但是不一定會造成下泌尿道症狀，是否要治療取決於症狀是否影響生活

    下泌尿道症狀可以用量表進行評分，國際攝護腺症狀評分表主要有7個項目：

1.    在過去一個月內，您是否不到兩小時還要再去小便一次？(頻尿)

頻率	完全沒有	五次內不到一次	不超過一半	大約一半	超過一半	每次都是
分數	0	1	2	3	4	5

2.    在過去一個月內，您是否有憋不住尿的感覺？(急尿)

頻率	完全沒有	五次內不到一次	不超過一半	大約一半	超過一半	每次都是
分數	0	1	2	3	4	5

3.    在過去一個月內，您是否有小便無力的感覺？(尿柱細小)

頻率	完全沒有	五次內不到一次	不超過一半	大約一半	超過一半	每次都是
分數	0	1	2	3	4	5

4.    在過去一個月內，您是否有小便斷斷續續的現象？ (排尿中斷)

頻率	完全沒有	五次內不到一次	不超過一半	大約一半	超過一半	每次都是
分數	0	1	2	3	4	5

5.    在過去一個月內，您是否需要用力才能解出小便？ (排尿困難)

頻率	完全沒有	五次內不到一次	不超過一半	大約一半	超過一半	每次都是
分數	0	1	2	3	4	5

6.    在過去一個月內，您是否有小便解不乾淨的感覺？ (殘尿感)

頻率	完全沒有	五次內不到一次	不超過一半	大約一半	超過一半	每次都是
分數	0	1	2	3	4	5

7.    在過去一個月內，晚上睡覺時您一般需要起床小便幾次？(夜尿)

頻率	完全沒有	一次	二次	三次	四次	五次
分數	0	1	2	3	4	5

  

  

  以上7個問題滿分35分，0到7分屬於輕度，8到19分屬於中度，20到35分屬於重度。

   一般而言，輕度會建議生活型態調整與運動，臨床上如果有以下幾種情形，會建議病患
手術：

1.    反覆尿滯留、滿溢性尿失禁 2.    攝護腺肥大伴隨： -       反覆尿路感染 -       膀胱結石 (表示尿不乾淨變成石頭) -       膀胱憩室 (表示膀胱長期壓力大膨出) -       尿路阻塞造成的腎衰竭 (尿液回堵到腎臟) -       反覆因攝護腺出血而血尿 (增生血管破裂)

  如果判斷病患不須手術，醫師會給予藥物治療。如果藥物效果不佳或是病患不想長期吃藥，也可以考慮手術治療的選項。

    
  有研究根據超音波測量的結果推斷，40到79歲的男性每10年攝護腺會長大6cc，而國際攝護腺症狀評分在60歲左右每年會增加大概0.6分。有些藥物的使用像是：抗憂鬱藥物、抗組織胺以及支氣管擴張劑也會惡化下泌尿道症狀，讓病人的IPSS比同齡人增加2到3分，抗憂鬱藥物同時也會降低尿流速。

    這次就是感冒藥中的抗組織胺與支氣管擴張劑成為壓垮陳伯伯攝護腺的最後一根稻草。

攝護腺手術有幾種呢？

    
  攝護腺手術大致分為2大類：刮除術與根除術。

    刮除術目標是解除阻塞，主要是針對的是良性疾病或惡性疾病的症狀緩解。

就像是把水煮蛋的蛋黃挖掉留下蛋白，未來還是有可能再次增生，留下的蛋白部分和正常人一樣有攝護腺癌的風險。目前手術主流是使用膀胱內視鏡進行，從尿道進入膀胱出口看著攝護腺進行刮除，體表沒有傷口。有電刀(健保給付)與雷射切除(自費)兩種選擇，雷射短期的優點是出血量低、住院天數少，適合慢性疾病多、服用抗凝血劑、以及經濟較無負擔的病人。

    長期來看，刮除手術後12個月平均改善：

	健保雙極電燒刮除術 (B-TURP)	自費雷射攝護腺刮除術 (HoLEP)
症狀評分下降	71% ± 10	79% ± 11
攝護腺體積下降	46% ± 15	59% ± 14
膀胱餘尿下降	83% ± 14	85% ± 13
尖峰尿流速增加	13.3% ± 4	17% ± 4

資料來源：教科書Campbell urology第12版TABLE 146-2

    
  根除術的目標是趕盡殺絕，針對的是惡性疾病，像是攝護腺癌或是侵犯攝護腺尿道的泌尿上皮癌，意思是把水煮蛋的蛋黃與蛋白都挖掉，術中攝護腺尿道會被截斷，必須進行膀胱與尿道的再吻合。手術可以傳統開腹、使用腹腔鏡或是達文西機器人進行。

    如果陳伯伯再次尿滯留，醫師會建議他接受攝護腺刮除手術。